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理赔纠纷案例分析002丨哮喘住院遭拒赔?


点击:194 作者:金沙澳门游戏网址 日期:2021-02-23 08:24:41

今天的案例来自于今年1月10号的《1818黄金眼》。视频在这里:

不方便看视频没关系,下面我用文字大概描述一下:

湖州的孙师傅是一支工程队的负责人,2019年12月在网上投保了某款百万医疗险,保额最高可达600万元,“大病小病都能保”。

从2019年12月到2020年12月,孙师傅一直按时月缴保险费。

在这一年里,孙师傅一共去过三次医院。

第一次是2020年7月,孙师傅因为感冒引起支气管炎,没有住院,花了1000多块钱。

第二次是2020年9月,孙师傅在工地上干活时不小心被切割机割到了脚部动脉,住院五六天,花费6300多块钱。

第三次是2020年12月,孙师傅因感冒引起哮喘,住了几天院,花费4000多块钱。

三次在医疗费总共已经超过了免赔额1万块,于是孙师傅让女儿帮忙在保险公司的APP上申请了理赔。

结果,三笔医疗费的理赔申请均被拒赔。

第一次就医,因为只是在门诊进行治疗,并没有住院,而这款保险产品报销的是住院医疗费,所以孙师傅这次就医不在保险公司承保的范围之内,保险公司不承担保险责任。这个拒赔理由,孙师傅是认可的。

而第二次和第三次就医,孙师傅都住了院,却仍遭到拒赔。保险公司的拒赔理由是“您在投保时未如实告知,经核保评估,不符合健康告知,故解除保险合同,不重复退还保费”。

原来,保险公司在核保过程中发现孙师傅有高血压史和慢性支气管炎史。而在 这款医疗险的健康告知中对慢性支气管炎和2级或以上高血压均有问及。但在投保时,孙师傅并未把这两个问题如实告知给保险公司。

孙师傅早就知道自己有慢性支气管炎,保险公司因此拒赔,他可以理解。但是孙师傅认为,高血压这个问题在中老年人身上很常见,“如果这个限制条件的话,那保险有什么意思”?“好像在挖个坑让我们去跳”。

最后,经过协商,保险公司同意全额退还保险费,孙师傅“被迫接受”这一处理结果。

对于这个案例,我是这么看的:

首先,孙师傅在投保时未按照投保页面提示,如实履行告知义务,在这一点上,孙师傅是要负一定责任的。

但是,正如新闻中提到的,投保之前的告知问询并不够瞩目,甚至需要手动点击“展开全部”,才能看到保险公司问询的关于被保险人职业,身体状况等等的相关问题。而慢性支气管炎和2级高血压就在被折叠起来的部分被提及。

我认为,在这一部分,保险公司也应该负一定的次要责任,原因是如实告知问询页面不够醒目。

目前,大多数在手机上投保的保险产品都有这个通病。我建议保险公司以及销售保险的平台能在这方面做一些改进。比如:将如实告知环节设置成强制弹窗提醒;问询的关键问题用加粗字体+其他颜色文字来强调展示;健康告知环节强制停留X分钟后才能点击进入下一投保步骤;强制弹窗二次确认如实告知无误……

总之,我认为在如实告知这一环节上,孙师傅负主要责任,保险公司负次要责任。

保险公司作出拒赔并不退换保费,依据的是《保险法》第16条。这一条的内容较多,我贴在这里:

不过,我认为保险公司做出的核保决定有失偏颇。

《保险法》第16条把未履行如实告知义务分成两种情况:“故意不履行如实告知义务”和“因重大过失未履行如实告知义务”。

如果是故意的,发生保险事故后,保险公司有权拒赔,并不退还保费。

如果是因为过失,发生保险事故后,保险公司虽然有权拒赔,但应当退还保险费。

从新闻中孙师傅的言语和状态来看,他并不是故意不履行如实告知义务。一是投保页面对于需告知事项的展示不够醒目,也许孙师傅投保时真的没看到;二是孙师傅从内心里压根就觉得50多岁的人有一点高血压很正常。所以我判断他并不是故意不告知的。

因此,保险公司的拒赔合理合法,但“不重复退还保费”的决定是错误的。

好在经过孙师傅女儿和保险公司的再次沟通,保险公司把保费退还给了孙师傅,纠正了错误。

因为孙师傅未如实告知的内容“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”,因此,虽然新闻里没说,但我想,保险公司应该是已经行使了解除保险合同的权利。

本来这个案例的分析,到这里就可以结束了。但我有一些思考,算是做个引申吧。

上文提到孙师傅第二次就医(小腿受伤)花费6000多块,因为未达到免赔额而拒赔。

有意思的来了:

假设孙师傅第二次就医的花费不是6000块,而是16000块。那么保险公司该不该赔给孙师傅16000-10000=6000块呢?

我认为答案是:

会赔!

即使保险公司仍然拒赔,我认为通过有效沟通或起诉,孙师傅仍可拿到这6000块钱的理赔款。

我的理由如下:

仍然是《保险法》第16条。“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”

重点在“对保险事故的发生有严重影响的”。

高血压和支气管炎的既往病史,和在工作中被割伤小腿没有任何关系,因此对“保险事故的发生”不构成“严重影响”,甚至可以说毫无影响。

因此,保险公司不能以《保险法》第16条为依据而拒赔。但是因为“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保”,孙师傅的这份保险合同仍然是要被解除的,保费也会一并退还。

再做一下引申......

如果孙师傅不提交第三次就医记录会怎么样呢?

因为保险公司不会因为一次意外事故的理赔而去对孙师傅的既往健康状况做调查,所以保险公司很可能不会查到孙师傅的既往病史,保险合同继续有效。

或者说,继续“苟且”有效。

因为今后孙师傅只要因疾病住院就医,在提交理赔时,保险公司仍然很可能去进行核保,仍然会查到孙师傅的既往病史,仍然会拒赔并解除合同。

躲是躲不过去的。除非孙师傅把这款保险当成纯粹的意外险来使用。但是这样很不划算,因为百万保额的意外险要比这款百万医疗险便宜得多。

再回到案例中。

你看,因为投保时的“未如实告知”,才引来后续的这些烦恼。

所以,我在这里再强调一次,大家在投保时一定一定一定要仔细阅读如实告知那一页,并且一定一定一定如实回答,有就是有,没有就是没有,一定要认真回答。别给自己在理赔时挖坑。

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